FORMULIR PERMOHONAN MENJADI PESERTA

PELATIHAN PEKERTI KE–4 TAHUN 2017

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap (beserta gelar) :

Jenis Kelamin :

Status Peserta :

PNS Dpk. / Dosen PTN Dosen Tidak Tetap

Dosen Tetap / Calon Lainnya (sebutkan)

Dosen Tetap Yayasan ………………………

NIP/NIDN/NUPN/NIK :

Fakultas :

Prodi :

Alamat Rumah Peserta :

Telepon/No. HP Peserta :

Menyatakan bersedia mengikuti Pelatihan Peningkatan Ketrampilan Dasar Teknik Instruksioanl (PEKERTI) TAHUN 2017 selama 5 (lima) hari penuh sesuai dengan ketentuan tata tertib yang telah ditetapkan, yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : 30 Januari – 3 Februari 2017

Tempat : Gedung A lantai 2 (Ruang 204) UMSurabaya

Mengetahui Dekan …….. Peserta,

(……………………………) (……………………………)

Catatan Tata Tertib :

  • Peserta wajib membaca dan memahami tata tertib pelatihan sebelum melakukan pendaftaran.
  • Peserta wajib membawa laptop dan charger.
  • Pelatihan PEKERTI dimulai pukul 08.00 – 17.00 WIB.
  • Susunan acara akan diumumkan kemudian.
  • Apabila saya meninggalkan kegiatan lebih dari 3x sesi materi / diskusi / konsultasi maka saya tidak berhak mendapatkan sertifikat PEKERTI dan bersedia mengembalikan biaya pelatihan PEKERTI sebesar Rp. 2.250.000,- melalui pemotongan gaji sebanyak 3x.

 

File bisa di download di bawah ini

FORMULIR PERMOHONAN MENJADI PESERTA

Leave a Comment